邹跃：质子治疗特点及在肿瘤放疗中的优势

在中国医药卫生事业发展基金会、北京乳腺病防治学会携手一洲肿瘤医院联合举办的“恶性肿瘤规范化治疗及进展巡讲”（涿州站）学术会议中，一洲肿瘤医院放疗中心副主任邹跃教授作了题为《质子治疗特点及在肿瘤放疗中的优势》的报告，向与会嘉宾阐释了质子治疗在放疗中的地位及作用，对恶性肿瘤的规范化治疗做出有益的普及与探讨。

在会议上，会议主席、北京大学肿瘤医院邸立军教授向来宾隆重介绍了邹跃教授。

邹跃教授，主任医师、医学博士、硕士生导师；担任一洲肿瘤医院放疗中心副主任，原火箭军总医院放疗中心主任；主要社会任职包括中国医学装备协会离子放射治疗分会常委、全军医学科学技术委员会放射肿瘤学专业委员会常委、北京抗癌协会理事、北京医学会放射肿瘤学分会质子重离子专家咨询委员会委员、北京医师学会放射肿瘤专家委员会委员、中国医学装备协会医用辐射装备防护与检测专业委员会常委等。

邹跃教授，从事放疗工作30余年，积累了丰富的各类肿瘤放疗病例临床经验，精通肿瘤质子放疗和常规放疗，尤其擅长肝癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌、直肠癌、骨肿瘤、软组织肉瘤等质子放疗，在放疗与化疗、靶向治疗的综合治疗方面亦有丰富经验。

作为学术权威，邹跃教授从学术及临床两方面向与会来宾介绍了质子治疗的发展及优势作用。

针对社会关心的问题，邹跃教授首先讲述了质子与碳离子（重离子）的不同，质子体积更小，而且布拉格峰（Bragg Peak）不存在长尾作用，毒副作用更小。

在技术特点上，质子治疗能够有效弥补常规光子放疗的不足，起到更好的治疗效果：1.精确度更高；2.正常组织损伤更小；3.诱发第二肿瘤更少；4.疾病控制率更高，五年生存率超80%。

质子治疗作为一种新型的放射治疗技术，目前在医疗界的普及性并不高，很多人包括医生对于质子治疗的了解，也不够全面。但在现实临床应用中，接受质子治疗的肿瘤患者正呈现爆发式增长趋势，这就迫切需要医疗界人士更多了解质子治疗的作用，共同推动质子治疗的发展。

据国际质子治疗协作委员会（PTCOG）发布的最新数据，截至2021年底，全球共有325,000例患者接受了粒子治疗，较2020年底增长33,819例；其中接受质子治疗的患者280,000例，占总数的86.2%，较2020年底增长31,619例。

中国粒子治疗患者总数为9,974例(其中中国大陆粒子治疗6474例；中国台湾治疗3,500例)，较2020年底增长25.5%。

质子治疗的适应症广泛，根据MD安德森癌症中心（德州大学安德森癌症中心）的统计，质子治疗适应症包括中枢神经系统肿瘤、头颈部肿瘤、胸部肿瘤、胃肠道肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤、血液系统肿瘤、乳腺癌、儿童肿瘤等，都适用于质子治疗。

在质子治疗临床应用上，目前质子治疗已纳入头颈部肿瘤、食管癌和肝胆肿瘤等NCCN指南。

在临床获益方面：

IBA发布的题为《头颈部肿瘤的质子治疗：当前的临床实践、机遇与挑战》的白皮书：质子治疗改善了副鼻窦肿瘤的局部控制和生存率。既往meta分析也表明，质子治疗鼻腔和副鼻窦肿瘤在无病生存率和肿瘤控制率方面均优于IMRT(5年无病生存率：72％ vs 50％，肿瘤控制率：81％ vs 64％)

哈佛医学院附属麻省总医院的Annie W. Chan《头颈癌质子束放疗的最新进展和应用》：对于鼻咽癌，MGH开展了一项质子治疗Ⅱ期临床试验，该试验入组23例ⅡB-ⅣB期患者，结果显示全部患者的4年局部控制率91%、总生存率91%、无转移生存率86%。毒性反应方面，无3级口腔干燥症发生，治疗后6个月和12个月1例患者需要使用胃饲管，22例基线时渗透呼气评分（penetration-aspiration score，PA评分）正常的患者整个治疗过程PA评分始终处于正常范围。

MD安德森癌症中心Blanchard等人的研究中，50例OPC患者接受IMPT，100例OPC患者接受IMRT。结果显示两组患者的局部控制率、总体生存率和无进展生存率相似，在≥3级皮炎或粘膜炎方面也无明显差异。但是，IMPT组在放疗后3个月，≥3级体重减轻和管饲依赖性显著低于IMRT组，比值为0.44(18.0% vs 34.0%)，放疗后1年的比值为0.23(8.0% vs 24.7%)；≥2级口腔干燥发生率也显著低于IMRT组，比值为0.38(42.0% vs 61.2%)。上述结果表明，与IMRT相比，IMPT可显著减少放疗患者口腔干燥、管饲依赖性和严重体重减轻的发生率，且无损患者生存。

在乳腺癌领域，国际离子治疗联合会（PTCOG）乳腺癌小组委员会发布了《乳腺癌质子治疗共识声明》。

在乳腺癌行质子治疗的临床获益上，主要包括：

心脏毒性：心脏平均剂量每增加1 Gy，MCEs的概率相对增加7.4%。心脏剂量与主要冠状动脉事件(MCEs)之间存在线性关系，无确定的阈值，使低于这个阈值时不存在风险。因此，胸部放疗应采用保护心脏的技术。与常规放疗相比，质子治疗降低了对心脏的剂量。

放射性肺炎：与3D-CRT和IMRT相比，质子治疗降低了早期和局部晚期乳腺癌对肺的照射剂量

对侧乳腺癌：质子治疗常规使用的束流分布可以做到对侧乳腺几乎完全不受任何剂量的照射。模型研究表明，与3DCRT和IMRT相比，质子治疗通过减少对侧乳腺的照射剂量可降低对侧第二原发性乳腺癌的终生风险。

对于消化系统肿瘤质子治疗的优势，根据日本筑波大学对于肝细胞癌的跟踪分析。

质子治疗可用于大肿瘤的治疗：质子放疗治疗大肝细胞癌可以获得理想的剂量分布，且放射线对正常肝细胞的损伤非常小。Sugahara等人对22名接受中位剂量72.6Gy、22个分割（剂量47.3Gy-89.1Gy，10-35个分割）的质子治疗的肿瘤＞10cm的肝细胞癌患者的研究结果表明这些患者的2年局控率和总生存率分别为87%和36%，且未发现严重治疗相关毒性反应。

合并门脉癌栓和下腔静脉癌栓的肝细胞癌患者可以选择质子治疗：一项对接受22分割72.6Gy的质子治疗的合并门静脉癌栓的肝细胞癌患者的研究中，研究人员发现35名患者中有29名患者对治疗的反应良好，2年和5年总生存率为48%和21%，中位生存时间为22个月（2-88个月），且患者无严重毒性反应。

质子放疗治疗肝细胞癌受肝功能限制小：Hata等人对1990-2000年19名既往有肝硬化病史、Child-Pugh分级C级接受3-5个分割、总剂量50-84Gy质子放射治疗的肝细胞癌患者的疗效进行了分析，没有发现患者出现3级及3级以上治疗相关毒性反应。所有患者治疗后Child-Pugh评分都没有下降，相反14名患者治疗后评分有所改善。患者2年总生存率为42%，客观反应率为63%。

MD安德森癌症中心的研究人员最近报告了46例患者采用不同分割方案进行质子治疗的回顾性分析结果，包括照射剂量为58 GyE/15 f和67.5GyE/15 f的治疗方案(56％)。他们指出，对于BED≥90 GyE的患者，中位总生存期从15.8个月提高到49.9个月(P=0.037)，表明存在剂量反应效应。

在肺癌质子治疗上，质子治疗在非小细胞肺癌、小细胞肺癌、转移性肺癌应用日益增多和成熟。相较于常规光子放疗，质子治疗在早期非小细胞肺癌、局部晚期非小细胞肺癌及区域局部复发非小细胞肺癌局控率、生存率及毒副作用等均显现出优势。

根据成人纵隔淋巴瘤质子治疗指南，对于成人纵隔霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患者，减少危及器官(OARs)的照射剂量是选择放疗方式的决定性因素。质子治疗质子治疗能够提高治愈率，降低治疗相关致死事件的发生，尤其是心脏疾病和继发恶性肿瘤的发生风险。但由于质子治疗不同于传统放疗，明确适合接受质子治疗的患者群和具体病情至关重要。

可获益于质子治疗的淋巴瘤患者包括：

纵隔淋巴瘤扩散至冠状动脉左主干起始处下端，并且肿瘤位于心脏前侧、后侧或左侧。

年轻女性患者，质子治疗可减少其乳腺照射剂量和继发性乳腺癌发生风险。

既往接受大量治疗的患者易出现放疗相关毒性反应，包括骨髓、心脏和肺部的毒性反应。

邹跃教授用翔实的内容，采用权威资料与数据，条理清晰地向与会嘉宾陈述了质子治疗的优势及作用，各地方医院肿瘤科室带头人纷纷表示受益匪浅，对于质子放疗产生了新认识，对肿瘤治疗的前景更有信心了。

邹跃教授还通过具体病例，在MDT讨论环节，现场与来宾进行进一步讨论，根据不同患者的实际情况，对质子治疗在临床应用中的具体情况做进一步分析。与会嘉宾对于病例中的病情诊治、放疗计划、剂量计算、放射角度、诊后康复等都做了深入探讨。

会议在友好的氛围中举行，翔实的会议内容，对于切实推进基层肿瘤防治水平的提高，推进乡村振兴，推进健康城市建设和健康乡村建设，开展基层医务人员培训活动，起到了积极的作用。